Энциклопедии

Ivan

Туберкулез

Содержание

Туберкулез (ТБ) — серьезная проблема развивающихся стран, особенно при снижении иммунитета у населения.


• Около одной трети населения всего мира субклинически инфицировано латентной Micobacterium tuberculosis, которая может реактивироваться через годы, заражая будущие поколения.

• У 95% людей, контактировавших с микобактерии ТБ, развивается латентный ТБ, и только у 5% сразу возникает активное заболевание.

• Реактивация и новая инфекция составляют приблизительно 8 млн новых случаев ТБ по всему миру.

• Около 3 млн людей ежегодно умирает от ТБ.

• Хронический алкоголизм, сахарный диабет и иммуносупрессия (ВИЧ/СПИД или лечение стероидами) увеличивают риск нового инфицирования или реактивации латентной инфекции.


Первичный ТБ

Обычно легочный, после вдыхания М. tuberculosis, живущих вне организма от нескольких часов до дней. Фагоцитированные альвеолярными макрофагами М. tuberculosis избегают уничтожения, подавляя образование фаголизосом. 


Бактерия имеет богатую липидами клеточную стенку, что отражается на антигенности и вирулентности. 

Активированные эпителиоидные гистиоциты (макрофаги) отграничивают очаг инфекции, формируя гранулемы. При слиянии макрофагов образуются гигантские клетки. Реакция на микобактерии ТБ — пример гиперчувствительности IV типа. 


Гранулемы подвергаются казеозному некрозу в центре — становятся похожи на творожистые массы. Гранулемы сливаются и разрушаются, инфекционный материал попадает в легкие, вызывая кашель, часто с кровянистой мокротой.


Очаг начального поражения размером 2-3 мм в периферической легочной ткани называется «очаг Гона». Лимфоузлы в области корня легкого поражаются, в них также возникают гранулемы. Очаг Гона и увеличенные прикорневые лимфоузлы составляют «комплекс Гона». 











































Вторичный ТБ

Может быть обусловлен реактивацией первичной инфекции или повторным инфицированием, обычно в верхушке легкого, где часто видны полости (несколько сантиметров в поперечнике). В ходе начальной инфекции микобактерии ТБ попадают в лимфоузлы и другие части легких по лимфатическим сосудам и капиллярам.



Милиарный ТБ

С током крови микобактерии могут попасть в любую часть организма и там осесть, образуя гранулемы в виде просяных зерен, давая новые очаги инфекции. Это может случиться и при первичном, и при вторичном ТБ — если поврежден крупный кровеносный сосуд. И в этом случае поражение тканей протекает по типу реакции гиперчувствительности IV типа

.

Выживаемость М. tuberculosis внутри макрофагов и гигантских клеток основана на ее способности:

• предотвращать слияние лизосом с фагоцитированными микобактериями, что в норме приводит к их уничтожению,

• предотвращать снижение pH эндосом ниже 6,2,

• предотвращать выброс свободных радикалов, обладающих мощной убойной силой,

• блокировать апоптоз.



Последствия ТБ-инфицирования

Милиарный ТБ (см. выше).

Латентное заболевание: микобактерии ТБ могут выживать в гранулемах десятилетиями.

Реактивация латентного заболевания: это обычно происходит в верхушках легких после иммуносупрессии, например стероидной терапии. Парциальное напряжение кислорода в верхушках легких самое высокое, поэтому их предпочитают ТБ-микобактерии. Макрофаги лучше функционируют при низком давлении кислорода, характерном для воспалительного очага.

Туберкулезная бронхопневмония: аррозия бронхов позволяет инфекции распространяться по бронхиальному древу.

Пневмоторакс из-за ТБ: воспалительный процесс разрушает бронх в субплевратьных отделах, воздух попадает в плевральную полость, вызывая коллапс легкого.

Туберкулезная эмпиема: воспалительный процесс распространяется в плевральную полость, здесь накапливаются инфицированные казеозные массы, макрофаги и лимфоциты (вопреки названию присутствует некоторое количество полиморфноядерных лейкоцитов).

Колонизация грибами: иногда происходит заселение туберкулезных каверн грибами, обычно Aspergillus sp.

Внелегочный туберкулез: например, в почке, фаллопиевой трубе или других органах и системах. Обычно возбудитель распространяется гематогенно с кровью. Однако кишечный туберкулез может быть первичным (зараженное М. tuberculosis bovis молоко) или вторичным негематогенным (мокрота, зараженная М. tuberculosis hominis).

Туберкулезный менингит и милиарный ТБ: редко возникают у вакцинированных пациентов.



Клинический диагноз ТБ

Симптомы и признаки ТБ высоковариабельны; часто при первичной инфекции симптомы отсутствуют. 


Симптомы и признаки включают:

• умеренный хронический кашель,

• кашель с кровавой мокротой,

• лихорадку,

• потерю веса,

• ночной пот.

• бронхопневмонию, лихорадку и одышку.

ТБ может поразить любую часть тела, маскируясь под другие заболевания.



Выработка иммунитета

Иммунитета к туберкулезу можно добиться с помощью вакцины БЦЖ. Живой аттенуированный штамм М. tuberculosis bovis вводится в виде внутрикожной инъекции и вызывает реакцию гиперчувствительности на его антигены и выработку защитных Т-клеток. Примечательно, что инфекция как таковая не предотвращается, а только отграничивается, и может возникнуть реактивация, если иммунитет пациента будет нарушен.


С начала использования вакцины БЦЖ заболеваемость милиарным ТБ и ТБ менингитом, особенно у детей, резко снизилась. Однако вакцина БПЖ лишь частично защищает против форм ТБ, поражающих взрослых.



ВИЧ и ТБ

• Макрофаги служат резервуаром как для М. tuberculosus, так и для ВИЧ (ВИЧ также заражает Т-клетки CD4+).

• Иммуносупрессия при ВИЧ/СПИД позволяет латентному ТБ реактивироваться.

• ТБ активирует Т-клетки и макрофаги, стимулируя экспрессию генов, в том числе встроенного вирусного генома. Таким образом продуцируется больше ВИЧ, который может заражать новые макрофаги и лимфоциты CD4+.

• ВИЧ ежегодно поражает около 40 млн людей во всем мире. ТБ — главная причина смерти 35% ВИЧ- положительных пациентов, кроме получающих высокоактивную противовирусную терапию.



Источник: Паталогия в рисунках / К. Дж. Финлейсон, Б. А. Т. Ньюелл