Энциклопедии

Ivan

Опухоли желудка и тонкой кишки

Содержание

Аденокарцинома желудка 

Эпидемиология

В некоторых частях мира заболеваемость очень высока (наивысшая в Японии — 88 случаев на 100 000 населения). Аденокарцинома желудка составляет до 15% всех злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Соотношение мужчин и женщин равно 2:1.


Факторы риска

• Инфекция Helicobacter pylori

• Наследственность

• Пищевые нитрозамины и полициклические углеводороды

• Перницинозная анемия

• Аденоматозные полипы и полипозный синдром

• Группа крови А. Со снижением заболеваемости НР- гастритом стало меньше и карцином антрального отдела (произошел проксимальный сдвиг — опухолей кардии стало больше, заболеваемость опухолями тела желудка осталась без изменений).


Колонизация желудка Н. pylori является наиболее  важным фактором, и роль играют: 

• патогенные штаммы (cagA, vac и другие),

• распространенность инфекции (вовлечен весь желудок или преимущественно тело) может быть частично обусловлена ее продолжительностью, например заражением в младенчестве или детстве, 

• реакция хозяина — существует генетическая вариация генов, кодирующих ИЛ-1Бета и фактор некроза опухолей альфа (оба подавляют продукцию кислоты в желудке). Скорость прогрессии антрального гастрита в мультифокальный выше у пациентов с более низким уровнем кислотности.


Макроскопические характеристики

Аденокарцинома желудка может быть язвенной (обычно) или полипоидной (редко). Язвы отличаются от пептических неровным некротическим дном и «вывернутыми» округлыми приподнятыми краями. Макроскопические признаки трудно дифференцировать, поэтому проводят множественные биопсии из краев любой язвы желудка.


Микроскопические характеристики

В аденокарциноме желудка железы могут быть кишечного типа.  Кишечный тип больше всего связан с переходом к раку через кишечную метаплазию и дисплазию — как это наблюдается при инфицировании Н. pylori. 


При диффузном типе поля содержащих муцин перстневидных клеток диффузно инфильтрируют стенку желудка. Этот вариант связан с классическим «желудком-бурдюком». При эндоскопии часто не видно аномалий в слизистой оболочке, поскольку опухоль расположена в более глубоких слоях. Насторожить может отсутствие растяжения желудка; на снимке видна утолщенная стенка. Для постановки гистологического диагноза может понадобиться биопсия, включающая подслизистую оболочку.


Характер распространения

Характер распространения показан на рисунке.













































Прогноз

Прогностические факторы — глубина инвазии, метастазы в лимфоузлы и экстрамуральная венозная инвазия. Пятилетняя выживаемость — 12%, для 1-й стадии — 90%. Наилучшие шансы на выживание дает хирургическое лечение, но часто при появлении клинических признаков опухоль уже инкурабельна. Химиорадиотерапия улучшает результаты: стадия опухоли понижается, и она становится операбельной.



Другие опухоли

Лимфома.

MALT-лимфома («внеузловая лимфома маргинальной зоны MALT-типа») встречается чаще в желудке и в тонкой и толстой кишках. В нормальном желудке нет связанной со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT); она возникает в ответ на колонизацию Н. pylori.


MALT-лимфомы (MALToMbi) могуч трансформироваться в лимфомы высокой степени злокачественности или в диффузные крупноклеточные лимфомы В-типа, по поведению не отличающиеся от лимфом, возникающих из лимфоузлов.


Нейроэндокринные опухоли

Нейроэндокринные опухоли (карциноидные) редки, возникают чаще в аппендиксе, затем в подвздошной кишке, желудке и, наконец, толстой и прямой кишках. Типичны для взрослых, составляют 5% от всех ЖК- опухолей, могут возникать в легких, где их течение в целом более вяло.


Опухоли часто мелкие и секретируют множество нейроэндокринных гормонов; первым был описан 5HT (серотонин). Продукт расщепления 5HT, гидроксииндолуксусную кислоту, можно обнаружить в моче. Серотонин инактивируется печенью, и симптомы проявляются обычно только у пациентов с метастазами в печень, когда гормон выходит в системный кровоток.


Классический вариант дебюта — «карциноидный синдром» с эпизодической диареей, «приливами» и сильным сердцебиением. Секреция серотонина может стимулировать пролиферацию эндокарда и вызывать стеноз трехстворчатого клапана и/или легочного клапана и/или эндомиокардиальный фиброз.


В желудке возможны три варианта.

• Множественные поверхностные полипы: лечатся путем эндоскопической резекции, но появление новых поражений требует регулярного вмешательства.

• Полипы, связанные с множественной эндокринной неоплазией (MEN) (гл. 91): прогноз хороший, но требуется хирургическое удаление.

• Спорадические: зачастую прогноз плохой, схожий с аденокарциномой.


В тонкой кишке 15-35% опухолей множественные. Нейроэндокринные опухоли аппендикса часто удаляются при апендэктомии — как случайная находка или как причина воспаления (обструкция просвета). Обычно эти опухоли курабельны.


Прогноз труднопредсказуемый; наилучший индикатор — индекс пролиферации (доля делящихся клеток). Обычно эти опухоли более вялотекущие, чем аденокарцинома, и возникновение метастазов, резекция и появление новых метастазов могут растянуться на десятилетия. 


Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСТ)

Считается, что эти редкие опухоли возникают из пейсмекерных нейронов кишечника — «интерстициальных клеток Кахаля». Чаще находятся в желудке и тонкой кишке, но могут возникать в любом отделе ЖКТ, даже в брыжейке и сальнике. Их поведение трудно предсказать, наилучшие индикаторы — размер и митотическая активность. Рекомендуется хирургическое удаление, с последующим наблюдением пациентов, у которых опухоль метастазировата (обычно в печень).


Макроскопически и микроскопически ГИСТ напоминают гладкомышечные опухоли, а иммуногистохимически они негативны по маркерам гладкомышечных клеток и позитивны по CD 117. Это молекула поверхностного рецептора тирозинкиназы, для которого имеется специфический блокатор (Glivec, или иматиниб, синтезированный для лечения хронического миелоидного лейкоза). Реакция пациентов с метастатическими ГИСТ на таргентную терапию весьма позитивна.



Источник: Паталогия в рисунках / К. Дж. Финлейсон, Б. А. Т. Ньюелл